Terveyden- ja sairaanhoidon arvonlisäverotus

Ohjeen kohtaa 3.4. on muutettu. Esteettisen kirurgian palvelujen sekä pistos- ja kuorintahoitojen arvonlisäverokäsittelyä on täsmennetty.

1 Yleistä

Arvonlisäverolaissa terveyden- ja sairaanhoitopalvelulla tarkoitetaan ihmisen terveydentilan sekä toiminta- ja työkyvyn määrittämiseksi taikka terveyden- ja toiminta- ja työkyvyn palauttamiseksi tai ylläpitämiseksi tehtäviä toimenpiteitä. Terveyden- ja sairaanhoitopalvelujen myynnistä ei suoriteta arvonlisäveroa. Terveyden- ja sairaanhoitopalvelujen arvonlisäverotuksesta säädetään arvonlisäverolain (AVL) 34 -36 §:ssä sekä arvonlisäverodirektiivin (2006/112/EY) 132 artiklassa.

Terveyden- ja sairaanhoitopalvelujen arvonlisäverotus määräytyy erityisesti sillä perusteella:

• kuka palvelun suorittaa ja
• millainen palvelu on luonteeltaan.

2 Palvelun suorittaja

Palvelu on arvonlisäverolain 35 §:n mukaan arvonlisäveroton terveyden- ja sairaanhoitopalvelu, jos kyseessä on:

• valtion tai kunnan ylläpitämässä terveydenhuollon toimintayksikössä annettava hoito (julkinen terveydenhuollon yksikkö)
• yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/90) tarkoitettu hoito (yksityinen terveydenhuollon yksikkö)
• sellaisen terveydenhuollon ammattihenkilön antama hoito, joka harjoittaa toimintaansa lakiin perustuvan oikeuden nojalla tai joka on lain nojalla rekisteröity (itsenäinen terveydenhuollon ammatinharjoittaja)

2.1 Julkinen terveydenhuollon yksikkö

Julkisia terveydenhuollon yksikköjä ovat esimerkiksi julkisyhteisön ylläpitämät sairaalat sekä terveyskeskukset. Julkisyhteisön ylläpitämässä terveydenhuollon yksikössä annettava hoito on arvonlisäverotonta.

2.2 Yksityinen terveydenhuollon yksikkö

Julkisen terveydenhuollon yksikön antamaan hoitoon rinnastetaan yksityisen terveydenhuollon yksikön antama yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukainen hoito. Yksityinen terveydenhuollon palvelujen tuottaja voi olla esimerkiksi yhtiö, osuuskunta, yhdistys tai säätiö (laki yksityisestä terveydenhuollosta 2 § 2 mom). Yksityinen palvelujen tuottaja ylläpitää yksityistä terveydenhuollon yksikköä.

Yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (2 § 1 mom) terveydenhuollon palveluilla tarkoitetaan:

• laboratoriotoimintaa
• radiologista toimintaa ja muita siihen verrattavia kuvantamis- ja tutkimusmenetelmiä
• muita terveydentilan ja sairauden toteamiseksi taikka hoidon määrittelemiseksi tehtäviä tutkimuksia ja toimenpiteitä
• fysioterapeuttista toimintaa ja muita suorituskykyä parantavia ja ylläpitäviä toimenpiteitä ja terapioita
• työterveyshuoltoa
• lääkäri- ja hammaslääkäripalveluja ja muuta terveyden- ja sairaanhoitoa sekä näihin rinnastettavia palveluja
• hierontaa
• sairaankuljetuspalveluja

Yhteiskunnan valvonnan piiriin kuuluva yksityisen terveydenhuollon yksikön antama hoito on arvonlisäverotonta. Yksityisen terveydenhuollon yksikön antama hoito kuuluu yhteiskunnan valvonnan piiriin, kun kumpikin seuraavista edellytyksistä täyttyy:

1. Yksityinen terveydenhuollon yksikkö harjoittaa toimintaansa yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukaisen luvan nojalla (ks. kohta 2.2.1). Tästä säännöstä on kuitenkin kaksi poikkeusta:

Lupaa ei tarvita, jos:

a) terveyden- ja sairaanhoitopalveluja tuotetaan alihankintana julkisessa terveydenhuollon yksikössä tai sellaisessa yksityisen terveydenhuollon yksikössä, jolla on yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukainen lupa (ks. kohta 3.2).

b) palvelut suorittaa yksityisessä terveydenhuollon yksikössä yksityisten palvelujen antajien rekisteriin (Valveri) itsenäisenä ammatinharjoittajana merkitty henkilö (ks. kohta 2.3).

2 .Yksityisessä terveydenhuollon yksikössä palveluja suorittava henkilö on terveydenhuollon ammattihenkilö (ks. kohta 2.2.2).

2.2.1 Yksityisestä terveydenhuollosta annetuin lain mukainen lupa

Yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukaisen hoidon antaminen edellyttää, että yksityisellä terveydenhuollon yksiköllä on yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukainen lupa (laki yksityisestä terveydenhuollosta 4 §).

Kahden tai useamman aluehallintoviraston alueella toimivien lupaviranomainen on sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Yhden aluehallintoviraston alueella toimivien lupaviranomaisia ovat aluehallintovirastot (Avi). Luvan myöntämisen edellytyksenä on, että yksityisellä terveydenhuollon yksiköllä on asianmukaiset tilat ja laitteet sekä asianmukaisen koulutuksen saanut henkilökunta. Toiminnan tulee olla lääketieteellisesti asianmukaista ja siinä tulee ottaa huomioon potilasturvallisuus (laki yksityisestä terveydenhuollosta 3 §).

Jos yksityisellä terveydenhuollon palvelujen tuottajalla on useita yksiköitä, joissa se toimii, luvan tulee kattaa kaikki nämä yksiköt. Jokainen yksikkö tulee mainita luvassa. Jos palvelujen tuottajalle tulee uusia yksiköitä, sen tulee hakea muutosta aiemmin saamaansa lupaan. Luvassa määritellään ne terveyden- ja sairaanhoidon palvelut, joita lupa koskee. Ainoastaan luvassa määriteltyjen terveyden- ja sairaanhoitopalvelujen suorittaminen on arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua.

Edellä esitettyyn pääsääntöön on kuitenkin kaksi poikkeusta, joita käsitellään tämän ohjeen kohdissa 2.3 ja 3.2.

2.2.2 Terveydenhuollon ammattihenkilöt

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 2 §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat olla laillistettuja ammattihenkilöitä, luvan saaneita ammattihenkilöitä tai nimikesuojattuja ammattihenkilöitä.

Laillistettuja ammattihenkilöitä ovat sellaiset terveydenhuollon ammattihenkilöt, joilla on ammatinharjoittamisoikeus. Laillistettuja ammattihenkilöitä ovat lääkärit, hammaslääkärit, proviisorit, psykologit, puheterapeutit, ravitsemusterapeutit, farmaseutit, sairaanhoitajat, kätilöt, terveydenhoitajat, fysioterapeutit, laboratoriohoitajat, röntgenhoitajat, suuhygienistit, toimintaterapeutit, optikot ja hammasteknikot.

Luvan saaneita ammattihenkilöitä ovat ne terveydenhuollon ammattihenkilöt, joille Valvira on laillistuksen sijasta myöntänyt ammatinharjoittamisluvan. Valvira voi myöntää ammatinharjoittamisluvan ulkomaalaiselle, joka on Euroopan talousalueen ulkopuolisen valtion kansalainen ja joka on suorittanut ammattiin johtavan koulutuksen muussa kuin Euroopan talousalueeseen kuuluvassa maassa. Luvan saaneella lääkärillä on oikeus työskennellä Suomessa ennen laillistamisen edellytyksenä olevan tutkinnon suorittamista.

Terveydenhuollon ammattihenkilö (laillistettu ammattihenkilö tai luvan saanut ammattihenkilö) on oikeutettu toimimaan asianomaisessa terveydenhuollon ammatissa ja käyttämään asianomaista ammattinimikettä.

Nimikesuojattuja ammattihenkilöitä ovat sellaiset terveydenhuollon ammattihenkilöt, joilla on oikeus käyttää ammattihenkilön ammattinimikettä. Nimikesuojattuja ammattihenkilöitä ovat apuvälineteknikot, jalkaterapeutit, koulutetut hierojat, kiropraktikot, naprapaatit, osteopaatit, lähihoitajat, psykoterapeutit, sairaalafyysikot, sairaalageneetikot, sairaalakemistit, sairaalamikrobiologit ja sairaalasolubiologit.

Nimikesuojatun ammattihenkilön antamia hoitoja saavat antaa sellaiset muutkin kuin nimikesuojatut ammattihenkilöt, joilla on siihen riittävä koulutus, kokemus ja ammattitaito.

Myös aiemmin nimikkeen saaneet apuhoitajat, hammashoitajat, jalkojenhoitajat, kuntohoitajat, lastenhoitajat, lääkärivahtimestari-sairaankuljettajat, mielenterveyshoitajat, mielisairaanhoitajat ja perushoitajat ovat nimikesuojattuja ammattihenkilöitä.

Laillistetut terveydenhuollon ammattihenkilöt merkitään terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin (Terhikki). Nimikesuojattujen ammattihenkilöiden osalta tietojen ilmoittaminen on vapaaehtoista. Terhikki-rekisteriin merkitty terveydenhuollon ammattihenkilön nimi ja ammattipätevyys ovat julkisia tietoja. Näistä julkisista tiedoista on muodostettu oma erillinen julkinen rekisteri, jota kutsutaan nimellä JulkiTerhikki. Linkki JulkiTerhikkiin löytyy osoitteesta www.valvira.fi. Jos nimikesuojattua ammattihenkilöä ei ole merkitty Terhikki-rekisteriin, hänen tulee tarvittaessa toimittaa Verohallinnolle selvitys terveydenhuollon ammattitutkinnon suorittamisesta.

Jotta yksityisessä terveydenhuollon yksikössä annettava hoito voi olla arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua, hoidon antajan tulee olla terveydenhuollon ammattihenkilö. Jos hoidon antaja ei ole terveydenhuollon ammattihenkilö, suoritetaan palvelun myynnistä arvonlisävero.

Keskusverolautakunnan ennakkoratkaisu KVL:005/2013 koski tilannetta, jossa samaa palvelua suorittivat sekä terveydenhuollon ammattihenkilöt että sellaiset henkilöt, jotka eivät olleet terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Ainoastaan terveydenhuollon ammattihenkilöiden suorittama palvelu oli arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua.

KVL:005/2013

X Oy suoritti silmänpohjan valokuvausta sekä omissa tiloissaan että julkisen terveydenhuollon toimintayksiköissä. Julkiselle terveydenhuollolle yhtiö myi kokonaispalvelun, joka kuvauksen lisäksi sisälsi mm. esitietojen keräämisen, kuvattavien kutsumisen kuvauksiin, laajennustippojen annostelun, silmänpohjakuvien tallentamisen X Oy:n tietojärjestelmään, lääkärinlausuntojen laatimisen ja lausuntojen toimittamisen kuvattaville. X Oy käytti kuvaukseen omia laitteitaan ja kuvauksen jälkeen tiedot siirrettiin yhtiön omaan tietojärjestelmään. Kuvauksen saattoi suorittaa optikko tai muu kuin terveydenhuollon ammattihenkilö. X Oy:llä oli yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 4 §:n mukaisia lupia silmänpohjan valokuvauksen suorittamiseen.

Kun silmänpohjan valokuvauksen toteutti terveydenhuollon ammattihenkilö, kyse oli AVL 35 §.ssä tarkoitetusta terveyden- ja sairaanhoitopalvelusta, jonka myynnistä ei AVL 34 §:n 1 momentin perusteella tullut suorittaa arvonlisäveroa. Kun palvelun suorittaja ei ollut terveydenhuollon ammattihenkilö, edellä tarkoitetun palvelukokonaisuuden myynnistä tuli suorittaa arvonlisäveroa AVL 1 §:n 1 momentin 1 kohdan perusteella.

2.3 Itsenäinen terveydenhuollon ammatinharjoittaja

Terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin (Terhikki) merkityt terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat suorittaa terveyden- ja sairaanhoitopalveluja myös itsenäisinä ammatinharjoittajina. Ennen kuin terveydenhuollon ammattihenkilö voi aloittaa palvelujen antamisen itsenäisenä ammatinharjoittajana, hänen on tehtävä tästä kirjallinen ilmoitus aluehallintovirastolle. Ilmoituksesta on käytävä ilmi ne terveyden- ja sairaanhoidon palvelut, joita ammatinharjoittaja suorittaa sekä paikka, jossa palveluja suoritetaan (yksityisestä terveydenhuollosta annettu laki 9a §). Itsenäiset terveydenhuollon ammatinharjoittajat merkitään yksityisten palvelujen antajien rekisteriin (Valveri).

Ainoastaan ne palvelut, joiden suorittamisesta terveydenhuollon ammattihenkilö on merkitty itsenäisenä terveydenhuollon ammatinharjoittajana yksityisten palvelujen antajien rekisteriin (Valveri), ovat arvonlisäverottomia. Nämä palvelut käyvät ilmi itsenäisen terveydenhuollon ammattihenkilön saamasta rekisteriotteesta. Ainoastaan rekisteriotteessa määriteltyjen terveyden- ja sairaanhoitopalvelujen antaminen on arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua.

Jos yksityinen terveydenhuollon yksikkö myy terveyden- ja sairaanhoitopalveluja, joita suorittaa yksityisten palvelujen antajien rekisteriin (Valveri) merkitty terveydenhuollon ammatinharjoittaja, ovat yksityisen terveydenhuollon yksikön myymät terveyden- ja sairaanhoitopalvelut arvonlisäverottomia, vaikka yksityisellä terveydenhuollon yksiköllä ei olisi yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukaista lupaa.

Korkeimman hallinto-oikeuden päätöksessä KHO 7.3.2013 T 820 oli kyse yhtiöstä A Oy, jolla ei ollut yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukaista lupaa. A Oy:n myymät psykologipalvelut olivat arvonlisäverottomia terveyden- ja sairaanhoitopalveluja, koska palvelujen suorittaja B oli psykologi, joka oli merkitty itsenäisenä ammatinharjoittajana yksityisten palvelujen antajien rekisteriin.

KHO 7.3.2013 T 820

A Oy oli vuosina 2006-2008 myynyt muun toimintansa ohella pääosakkaansa B:n suorittamia psykologin palveluja. B oli koulutukseltaan psykologi ja hän oli ollut tuona aikana merkittynä yksityisten palvelujen antajien rekisteriin itsenäisenä ammatinharjoittajana psykologin toiminnasta.

Kun otettiin huomioon arvonlisäverodirektiivin 2006/112/EY ja sitä edeltäneen kuudennen arvonlisäverodirektiivin 77/388/ETY verosta vapautettuja terveyden- ja sairaanhoitopalveluja koskevat säännökset, niiden tulkintaa koskeva unionin tuomioistuimen oikeuskäytäntö sekä palvelujen luonne ja tarkoitus, A Oy:n pääosakkaan B:n tuottamia psykologin palveluja pidettiin arvonlisäverolaissa ja –direktiivissä tarkoitettuina verosta vapautettuina terveyden- ja sairaanhoitopalveluina, koska kysymys oli sellaisesta terveydenhuollon ammattihenkilön eli B:n antamasta hoidosta, joka harjoitti toimintaansa lakiin perustuvan oikeuden nojalla ja joka oli lain nojalla rekisteröity. Merkitystä ei ollut sillä, että A Oy:llä ei ollut yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 4 §:ssä tarkoitettua lupaa terveydenhuollon palvelujen antamiseen. A Oy:n ei näin ollen ollut suoritettava arvonlisäveroa B:n suorittamista psykologin palveluista.

3 Palvelun luonne

Arvonlisäverolaissa terveyden- ja sairaanhoitopalvelulla tarkoitetaan ihmisen terveydentilan sekä toiminta- ja työkyvyn määrittämiseksi taikka terveyden- ja toiminta- ja työkyvyn palauttamiseksi tai ylläpitämiseksi tehtäviä toimenpiteitä (AVL 35 § 1 mom).

Arvonlisäverodirektiivissä terveyden- ja sairaanhoitopalvelulla tarkoitetaan ”sairaalahoitoa” ja ”lääkärinhoitoa” sekä ”lääketieteellisen hoidon antamista henkilölle” (arvonlisäverodirektiivin 132 artikla 1 kohta b ja c alakohta). Euroopan unionin tuomioistuimen (EUT) oikeuskäytännön (näin esimerkiksi EUT:n tuomio asiassa C-86/09, Future Health Technologies Ltd) mukaan terveyden- ja sairaanhoitopalveluina pidetään palveluja, joilla pyritään diagnosoimaan, hoitamaan ja mahdollisuuksien mukaan parantamaan sairauksia tai terveydellisiä poikkeavuuksia. EUT:n (näin esimerkiksi EUT:n tuomio asiassa C-307/01, Peter d’Ambrumenil ja Dispute Resolution Services Ltd) mukaan myös palvelu, joka koskee henkilön terveyden suojelemiseksi annettua hoitoa, on terveyden- ja sairaanhoitopalvelua. Tähän kuuluu myös terveyden ylläpitämistä ja palauttamista koskeva hoito. Hoidon antajan tulee olla terveydenhuollon ammattihenkilö.

Terveydenhuollon ammattihenkilön antama hoito voi olla sellaista, että sitä annetaan ainoastaan lääketieteellisellä perusteella. Hoidon tarkoituksena on silloin  sairauden tai terveydellisen poikkeavuuden diagnosoiminen, hoitaminen ja parantaminen. Tällaiset hoidot ovat luonteeltaan arvonlisäverottomia terveyden- ja sairaanhoitopalveluja.

Monet hoidot ovat kuitenkin sellaisia, että niitä annetaan sekä lääketieteellisellä että myös muulla perusteella. Jälkimmäisessäkin tapauksessa hoidolla voi olla terveyttä edistävä vaikutus, mutta kyse ei ole kuitenkaan varsinaisesti sairauden tai terveydellisen poikkeavuuden diagnosoimisesta, hoitamisesta tai parantamisesta. Tällaiset hoidot ovat arvonlisäverottomia ainoastaan silloin, kun niitä annetaan lääketieteellisellä perusteella. Hoitoa annetaan lääketieteellisellä perusteella, jos sen antaminen perustuu lääkärin lääketieteellisin perustein antamaan määräykseen tai lähetteeseen. Lisäksi edellytyksenä on, että hoidon antaja on terveydenhuollon ammattihenkilö.

Korkeimman hallinto-oikeuden päätöksessä KHO 26.1.1999 T 123 oli kyse terveydenhuollon ammattihenkilön antamasta laihdutusterapiahoidosta. Laihdutusterapiahoitoa voidaan antaa sekä lääketieteellisellä että muulla perusteella. Ainoastaan lääketieteellisellä perusteella annettu laihdutusterapiahoito on arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua.

KHO 26.1.1999 T 123

Yhtiön toimialana oli terveiden elintapojen edistäminen yksilö- ja ryhmäkohtaisen neuvonnan ja terapian avulla. Yhtiö antoi muun muassa laihdutusterapiahoitoa. Hoidosta vastasivat terveydenhuollon ammattihenkilöt. Asiakkaat tulivat yhtiön hoitoon joko lääkärin lähetteellä, lääkärin tai muun hoitohenkilökunnan ohjauksesta tai itse hakeutuen. Lääninhallitus oli myöntänyt yhtiölle luvan yksityisen terveydenhuollon palvelujen antamiseen ja yhtiö oli siten yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitettu palvelujen tuottaja. Yhtiön myymästä laihdutusterapiahoidosta oli kuitenkin arvonlisäverolain 34 § ja 35 §:ssä tarkoitettua verotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua vain luvanvarainen, yhteiskunnan valvonnan piiriin kuuluva hoito. Tällaiseksi katsottiin lääkärin tutkimus- ja hoitomääräykseen perustuva hoito. Muunlainen laihdutusterapiahoito oli verollista.

Korkeimman hallinto-oikeuden päätöksessä KHO 18.1.2000 T 69 oli kyse kuntoremonttilomista. Päätöksessä katsottiin, että ainoastaan kuntoremonttilomiin sisältyvät yksittäiset terveydenhuollon ammattihenkilöiden suorittamat tutkimukset ja hoidot olivat arvonlisäverottomia terveyden- ja sairaanhoitopalveluja. Kyse oli palveluista, joiden tarkoituksena on sairauden tai terveydellisen poikkeavuuden diagnosoiminen, hoitaminen tai parantaminen.

KHO 18.1.2000 T 69

Yhdistys oli yleishyödyllinen yhteisö, jonka sääntöjen mukaisena tarkoituksena oli toimia vanhusten ja muiden kuntoutusta tarvitsevien sosiaalisen aseman ja hoitomahdollisuuksien parantamiseksi sekä heidän henkisen ja terveydellisen kuntonsa ylläpitämiseksi. Tarkoituksensa toteamiseksi yhdistys ylläpiti kuntoutuslaitosta. Yhdistyksellä oli yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 4 §:ssä tarkoitettu lupa luvanvaraisten terveydenhuoltopalvelujen tuottamiseen. Yhdistyksen ylläpitämässä kuntoutuslaitoksessa järjestettiin muun ohella niin sanottuja kuntoremonttilomia, joiden tarkoituksena oli innostaa työntekijöitä aktiivisempaan liikkumiseen sekä terveempiin elintapoihin. Kuntoremonttilomien rahoittajina olivat lähinnä kuntoutettavat itse sekä Raha-automaattiyhdistyksen tuella ammattiliittojen lomaliitot, jotka myös valitsivat kuntoremonttilomille osallistujat. Valintaperusteet olivat lähinnä sosiaalisia. Työterveyshuolto ei osallistunut loman saajien valintaan.

Kuntoremonttilomien järjestäminen ei ollut arvonlisäverolain 38 §:ssä tarkoitettua verotonta sosiaalihuoltoa eikä lain 35 §:ssä tarkoitettua verotonta terveyden- ja sairaanhoitoa muilta osin kuin kuntoremonttilomiin sisältyvien terveydenhuollon ammattihenkilöiden suorittamien yksittäisten tutkimusten ja hoitojen osalta. Yhdistyksen oli näin ollen suoritettava arvonlisäveroa kuntoremonttilomien myynnistä saadusta tulosta muutoin kuin terveydenhuollon ammattihenkilöiden suorittamien yksittäisten tutkimusten ja hoitojen osalta.

3.1 Terveydenhuollon ammattihenkilön koulutukseen kuuluva hoito

Terveydenhuollon ammattihenkilöiden peruskoulutus on laissa säädettyä, opetusviranomaisten vahvistamiin tutkintoihin perustuvaa terveydenhuollon koulutusta. Terveydenhuollon täydennyskoulutusta voivat tarjota useat eri tahot, eikä tämä täydennyskoulutus välttämättä ole, kuten peruskoulutus, laissa säädettyä tai opetusviranomaisten vahvistamaa.

Jotkut hoitomuodot ovat sellaisia, että ne voivat kuulua terveydenhuollon ammattihenkilön peruskoulutukseen tai terveydenhuollon ammattihenkilö voi myöhemmin täydentää opintojaan näiden hoitomuotojen osalta. Jos hoitomuoto kuuluu terveydenhuollon ammattihenkilön peruskoulutukseen, hoidon antaminen on arvonlisäverotonta. Hoidon antamisen arvonlisäverottomuus ei edellytä lääkärin määräystä tai lähetettä.

Jos hoitomuoto ei kuulu terveydenhuollon ammattihenkilön peruskoulutukseen, hoidon antaminen voi olla arvonlisäverotonta, jos terveydenhuollon ammattihenkilö on hankkinut asianmukaisen kyseistä hoitomuotoa koskevan täydennyskoulutuksen. Terveydenhuollon ammattihenkilön peruskoulutusta ja täydennyskoulutusta arvioidaan tällöin kokonaisuutena ja niiden tulee yhdessä antaa vaadittava pätevyys kyseisen hoidon antamiseen lääketieteellisesti asianmukaisella tavalla. Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tarvittaessa toimittaa Verohallinnolle selvitys suorittamastaan perus- ja täydennyskoulutuksesta.

Edellä esitetyn asianmukaisen täydennyskoulutuksen hankkimisen lisäksi hoidon antamisen arvonlisäverottomuuden edellytyksenä on silloin, kun kyseinen hoitomuoto ei kuulu terveydenhuollon ammattihenkilön peruskoulutukseen, että hoidon antaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Hoidon antaminen on lääketieteellisesti perusteltua, jos potilas tulee hoitoon lääkärin lääketieteellisin perustein antaman määräyksen tai lähetteen perusteella.

Korkeimman hallinto-oikeuden päätöksessä KHO 10.6.2004 T 1408 oli kyse lymfaterapeutin pätevyyden suorittaneen sairaanhoitajan antamasta lymfaterapiahoidosta. Lymfaterapia ei kuulunut sairaanhoitajan peruskoulutukseen, vaan sairaanhoitaja oli suorittanut tähän hoitomuotoon liittyviä täydentäviä opintoja. Päätöksen mukaan lymfaterapiahoidon arvonlisäverokäsittelyä arvioitaessa keskeinen merkitys oli annettava sille, voitiinko hoidon tarvetta pitää hoidettavan näkökulmasta lääketieteellisesti perusteltuna. Tämä edellytys toteutui silloin, kun hoidettavat tulivat hoitoon lääkärin määräyksen tai lähetteen perusteella.

KHO 10.6.2004 T 1408

A:lla oli oikeus harjoittaa sairaanhoitajan ammattia laillistettuna ammattihenkilönä ja hänet oli merkitty sairaanhoitajana Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen pitämään terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin. A oli lisäksi hankkinut lymfaterapeutin pätevyyden erään säätiön järjestämällä lymfaterapiakoulutuksella. A:n asiakkaat tulivat lymfaterapiahoitoon joko lääkärin lähetteellä, ostopalvelusopimuksella paikallisesta keskussairaalasta tai lähikuntien terveyskeskuksista lääkinnällisen kuntoutuksen lähetteellä. Lisäksi hänen hoidettavanaan oli avokuntoutuksessa valtion varoin olevia sotaveteraaneja. Korkein hallinto-oikeus katsoi, että sen arvioinnissa, mitä arvonlisäverolain 35 §:n 2 kohdassa tarkoitetulla terveydenhuollon ammattihenkilön antamalla hoidolla tarkoitettiin tilanteissa, joissa kyseinen hoitomuoto ei kuulunut ammattihenkilön normaaliin peruskoulutukseen, oli keskeistä, oliko hoidon tarve lääketieteellisesti perusteltua. Hoitoa voitiin tällöin pitää terveyden- ja sairaanhoitoon kuuluvana ja sen antaminen edellytti terveydenhuollon ammattihenkilön koulutusta. Lymfaterapiaa voitiin näin ollen pitää terveyden- ja sairaanhoitoon kuuluvana rajatuissa käyttötarkoituksissa ja ammattitaitoisen henkilön antamana. Sairaanhoitajan antaman lymfaterapian kohdalla hoito täytti edellä mainitut edellytykset, jos potilaat tulivat lymfaterapiaan esimerkiksi lääkärin lääketieteellisin perustein antaman määräyksen/lähetteen perusteella. Kun A antoi ennakkoratkaisuhakemuksessa tarkoitettua, hoidon saajalle lääketieteellisin perustein määrättyä lymfaterapiahoitoa terveydenhuollon ammattihenkilönä, hoito rahoitettiin julkisin varoin ja se kuului yhteiskunnan valvonnan piiriin, A:n sairaanhoitajana harjoittama lymfaterapiatoiminta oli arvonlisäverolain 35 §:ssä tarkoitettua terveyden- ja sairaanhoitoa.

3.1.1. Jalkojenhoito

Jalkaterapeutit ja jalkojenhoitajat ovat terveydenhuollon ammattihenkilöitä, joiden antama jalkojenhoito on arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua. Lähihoitajilla on mahdollisuus suuntautua opinnoissaan jalkojenhoitoon. Jos lähihoitaja on lähihoitajakoulutuksensa yhteydessä suorittanut asianmukaisia jalkojenhoitoa koskevia opintoja siten, että nämä opinnot kuuluvat lähihoitajan peruskoulutukseen, on lähihoitajan antama jalkojenhoito arvonlisäverotonta. Edellä mainittujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden antaman jalkojenhoidon arvonlisäverottomuus ei edellytä lääkärin määräystä tai lähetettä.

Muu terveydenhuollon ammattihenkilö, joka on suorittanut oman perustutkintonsa lisäksi asianmukaisia täydentäviä jalkojenhoitoa koskevia opintoja, voi antaa arvonlisäverotonta jalkojenhoitoa, jos hänen suorittamansa perustutkinto yhdessä täydennyskoulutuksen kanssa antaa pätevyyden jalkojenhoitoon. Lisäksi jalkojenhoidon antamisen tulee olla lääketieteellisesti perusteltua. Jalkojenhoidon antaminen on lääketieteellisesti perusteltua, jos se perustuu lääkärin lääketieteellisin perustein antamaan määräykseen tai lähetteeseen.

Muiden kuin terveydenhuollon ammattihenkilöiden antama jalkojenhoito on arvonlisäverollista.

3.2 Työvoiman luovuttaminen terveydenhoitoalalla

Korkein hallinto-oikeus antoi 7.3.2013 oikeuskäytäntöä muuttaneen päätöksen T 819 (vrt. KHO 29.4.2009 T 1043). Tämän päätöksen mukaan terveydenhuoltoalan ammattihenkilöiden työvoiman luovuttaminen on luonteeltaan arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua.

KHO 7.3.2013 T 819

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaistavana oli kysymys siitä, oliko A Oy:n suoritettava arvonlisäveroa ennakkoratkaisuhakemuksessa tarkoitettujen lääkäripalvelujen myynnistä B Oy:lle tämän ylläpitämässä toimintayksikössä kunnan terveyskeskuksessa, kun B Oy myi nämä palvelut edelleen kunnalle osana tuottamaansa palvelukokonaisuutta. A Oy:n palveluksessa olevat terveydenhoitopalveluja suorittavat lääkärit olivat terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkittyjä laillistettuja ammattihenkilöitä.

Kun otettiin huomioon arvonlisäverodirektiivin 2006/112/EY verosta vapautettuja terveyden- ja sairaanhoitopalvelujen myyntiä koskevat säännökset, niiden tulkintaa koskeva unionin tuomioistuimen oikeuskäytäntö sekä palvelujen luonne ja tarkoitus, A Oy:n tuottamia ja B Oy:lle myymiä lääkäripalveluja pidettiin arvonlisäverolaissa ja –direktiivissä tarkoitettuina verosta vapautettuina terveyden- ja sairaanhoitopalveluina. A Oy:n ei näin ollen ollut suoritettava arvonlisäveroa kysymyksessä olevien lääkäripalvelujen myynnistä B Oy:lle.

Terveydenhuoltoalan ammattihenkilöiden työvoiman luovuttamista pidetään edellä mainitun korkeimman hallinto-oikeuden päätöksen antamisen jälkeen arvonlisäverottomana terveyden- ja sairaanhoitopalvelun myyntinä vaikka palvelun luovuttajalla ei olisikaan yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukaista lupaa, jos palvelu luovutetaan julkiselle terveydenhuollon yksikölle tai sellaiselle yksityisen terveydenhuollon yksikölle, joka harjoittaa toimintaansa tällaisen luvan perusteella. Alihankintana tuotetut palvelut ovat arvonlisäverottomia terveyden- ja sairaanhoitopalveluja, kun palvelut potilaalle luovuttava yksikkö on julkinen terveydenhuollon yksikkö tai sellainen yksityinen terveydenhuollon yksikkö, jolla on yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukainen lupa. Edellytyksenä on lisäksi, että ne henkilöt, joiden työvoimaa luovutetaan, ovat terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Näissä olosuhteissa potilaalle luovutetun hoidon voidaan katsoa olevan yhteiskunnan valvonnan piirissä olevaa hoitoa.

3.3 Työnohjaus

Työnohjauksen käsitettä käytetään terveyden- ja sairaanhoitoalalla erilaisista palveluista. Nämä työnohjaukseksi kutsutut palvelut eivät muodosta yhtä yhtenäistä kokonaisuutta, eikä niitä voida pitää keskenään samanlaisina palveluina. Myös arvonlisäverotuksen näkökulmasta kutakin työnohjaukseksi kutsuttua palvelua on arvioitava erikseen.

Työnohjaus voi olla osa työterveyshuoltopalvelukokonaisuutta. Terveydenhuollon ammattihenkilö ohjaa työntekijöitä joko yksin tai ryhmässä arvioimaan ja kehittämään omaa työtään. Työhön liittyviä kokemuksia jäsennetään keskusteluiden avulla. Tavoitteena on vahvistaa työntekijöiden ammatti-identiteettiä ja auttaa työssä jaksamisessa. Edellä tarkoitettua työnohjausta voidaan antaa sekä työntekijöille jotka ovat terveydenhuollon ammattihenkilöitä että muiden alojen työntekijöille. Tällainen työnohjaus ei ole arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua. Sen myynnistä suoritetaan arvonlisäveroa.

Keskusverolautakunnan ennakkoratkaisussa KVL:151/1997 oli kyse työnohjauspalvelun myynnistä. Työnohjauksen myynnin katsottiin olevan arvonlisäverollisen palvelun myyntiä.

KVL:151/1997

Ennakkoratkaisun hakija oli koulutukseltaan sairaanhoitaja, psykiatrinen erikoissairaanhoitaja ja terveydenhuollon maisteri. Hakija antoi työnohjausta, joka sosiaali- ja terveysministeriön määritelmän mukaan oli oman alan kokeneemman tai ihmissuhdealan asiantuntijan antamaa säännöllistä ja prosessiluontoista ohjausta ja tukea oman työn arvioinnissa, työongelmien erittelyssä sekä tarvittavien toimenpiteiden suunnittelussa sellaisille henkilöille ja työryhmille, joissa asiakas- ja potilassuhteiden käsittely on keskeisellä sijalla. Työnohjausta ei voitu rekisteröidä arvonlisäverolain 35 §:n 2 kohdan osoittamalla tavalla terveydenhuollon oikeusturvakeskuksessa. Työnohjaus oli arvonlisäverolain 17 §:ssä tarkoitettu verollinen kokonaispalvelu, josta hakija palvelun myyjänä lain 1 §:n 1 momentin 1 kohdan, 2 §:n 1 momentin ja 18 §:n 2 momentin säännösten nojalla oli velvollinen suorittamaan arvonlisäveroa. Arvonlisäverolain 36 §:n 5 kohta ei soveltunut hakemukseen myöskään siltä osin kuin hakemus koski terveyden- ja sairaanhoidon henkilöstölle annettua työnohjausta, koska hakijan antama työnohjaus ei liittynyt lainkohdan edellyttämällä tavalla välittömästi palvelujen ostajan harjoittamaan terveyden- ja sairaanhoitoon.

Mielenterveyslain 4 §:n 3 momentin mukaan mielenterveyspalvelujen antaminen edellyttää toimivaa työnohjauksen järjestelmää. Mielenterveysasetuksen 1 §:ssä todetaan, että työnohjauksen on oltava sisällöltään sellaista, että se edistää valmiuksia antaa väestön tarvitsemia mielenterveyspalveluja. Mielenterveyslaissa tarkoitettua työnohjausta toteutetaan terveyden- ja sairaanhoitoalalla eri tavoin.

Mielenterveyslaissa tarkoitettu työnohjaus voi olla työnohjausta, joka ei liity minkään tietyn potilaan hoitoon. Kyse on mielenterveyspalvelujen antamiseen liittyvästä ohjauksesta ja konsultoinnista yleisemmällä tasolla. Kokeneempi terveydenhuollon ammattihenkilö ohjaa ja konsultoi kokemattomampaa terveydenhuollon ammattihenkilöä. Ohjaus ja konsultointi kohdistuvat potilaiden hoitoon yleisellä tasolla. Tavoitteena on edistää potilasturvallisuutta ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden työssä jaksamista. Ohjaus- ja konsultaatiopalvelun muodossa annettu työnohjaus ei ole arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua. Tällaisen työnohjauspalvelun myynnistä suoritetaan arvonlisäveroa.

Mielenterveyslaissa tarkoitettu työnohjaus voi olla myös psykoterapian antamiseen liittyvää työnohjausta, jolloin työnohjaus liittyy yksittäisen potilaan hoitoon. Psykoterapian antamiseen liittyvä työnohjaus eroaa muusta terveyden- ja sairaanhoitoalalla annettavasta työnohjauksesta. Työnohjauksen aikana käydään läpi potilaan hoitoon liittyviä kysymyksiä potilasasiakirjojen tietojen ja psykoterapian antajan havaintojen pohjalta. Työnohjaaja ei kuitenkaan tapaa potilasta, eikä hän tiedä, kuka potilas on. Psykoterapian työnohjaajat ovat terveydenhuollon ammattihenkilöitä kuten esimerkiksi psykoterapeutteja. Psykoterapian antamiseen liittyvä työnohjaus ei ole arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua. Tällaisen työnohjauspalvelun myynnistä suoritetaan arvonlisäveroa.

3.4 Esteettinen kirurgia

Esteettisellä kirurgialla tarkoitetaan plastiikkakirurgiaa, jossa palvelun ostajan ulkonäkö pyritään muuttamaan palvelun ostajan toiveiden mukaiseksi. Esteettisen kirurgian piiriin kuuluvia toimenpiteitä ei tehdä julkisissa terveydenhuollon yksiköissä. Esteettinen kirurgia on erotettava korjaavasta kirurgiasta, jolla tarkoitetaan ulkonäön palauttamista mahdollisimman lähelle alkuperäistä tilannetta esimerkiksi sairauden jälkeen tai synnynnäisten epämuodostumien korjaamista. Esteettisen kirurgian ja korjaavan kirurgian välinen rajanveto ei ole kuitenkaan aina selvä.

EUT:n tuomiossa asiassa C-91/12 (PFC Clinic AB) oli kyse yhtiöstä, joka suoritti sekä esteettisiä että korjaavia plastiikkakirurgisia toimenpiteitä. Yhtiö teki muun muassa rintojen pienennys-, suurennus- ja kohotusleikkauksia, vatsan muotoiluja, rasvaimuja, kasvojen ja otsan kohotusleikkauksia, silmien ja korvien leikkauksia, nenäleikkauksia ja muita plastiikkakirurgisia toimenpiteitä. Yhtiö myi lisäksi muita hoitoja, kuten pysyviä karvanpoistoja ja ihon nuorennushoitoja valoimpulssein, selluliittihoitoja sekä botox- ja restylaneinjektioita.

Tuomion mukaan arvioitaessa edellä mainittujen palvelujen arvonlisäverokäsittelyä on annettava merkitystä palvelun tarkoitukselle. Ainoastaan palvelut, joiden tarkoituksena on sairauksien tai terveydellisten poikkeavuuksien diagnosointi, hoitaminen ja parantaminen tai henkilöiden terveyden suojelu, ylläpitäminen tai palauttaminen, ovat arvonlisäverottomia. Näin ollen jos palvelun tarkoituksena on hoitaa henkilöitä, jotka tarvitsevat sairauden, vamman tai synnynnäisen fyysisen vajavaisuuden vuoksi esteettisiä plastiikkakirurgisia toimenpiteitä, palvelu on arvonlisäverotonta. Jos palvelun tarkoitus on sen sijaan puhtaasti kosmeettinen, palvelu on arvonlisäverollinen. Tuomiossa todetaan edelleen, että arvioinnin siitä, kummasta edellä mainitusta vaihtoehdosta on kyse, on perustuttava lääketieteellisiin toteamuksiin, jotka tekee tähän pätevöitynyt henkilö.

Korjaavan kirurgian piiriin kuuluvat palvelut ovat pääsääntöisesti arvonlisäverottomia terveyden- ja sairaanhoitopalveluja. Esteettisen kirurgian piiriin kuuluvat palvelut ovat yleensä arvonlisäverollisia palveluja. Esteettisen kirurgiankin palvelut voivat kuitenkin olla arvonlisäverottomia, jos niiden suorittaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Ne korjaavan ja esteettisen kirurgian palvelut, joista Kansaneläkelaitos myöntää sairausvakuutuskorvauksen, ovat aina arvonlisäverottomia terveyden- ja sairaanhoitopalveluja.

Erilaisten pistoshoitojen, kuten täyteaine- ja botuliinitoksiinipistokset, samoin kuin erilaisten kuorintahoitojen antaminen on yleensä arvonlisäverollista. Näidenkin hoitojen antaminen voi kuitenkin olla arvonlisäverotonta, jos niiden suorittaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Sellaiset pistos- ja kuorintahoidot, joista Kansaneläkelaitos myöntää sairausvakuutuskorvauksen ovat aina arvonlisäverottomia terveyden- ja sairaanhoidonpalveluja.

Palvelun myyjän tulee pyydettäessä esittää Verohallinnolle selvitys arvonlisäverottomuuden edellytysten täyttymisestä.

3.5 Vaihtoehtohoidot

Vaihtoehtohoitoja on käsitelty vaihtoehtohoitoja koskevan lainsäädännön tarpeita selvittäneen työryhmän raportissa (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:17). Vaihtoehtohoidoilla tarkoitetaan hoitoja, joiden antaminen ei perustu lääketieteelliseen tietoon. Vaihtoehtohoitojen vaikuttavuutta ei ole osoitettu tieteellisin tutkimuksin. Vaihtoehtohoidot eivät kuulu terveydenhuollon ammattihenkilön peruskoulutukseen.

Vaihtoehtohoitoja ovat muun muassa eräät antroposofiseen lääketieteeseen perustuvat hoidot, aromaterapia, fytoterapia, homeopatia, Kajava-terapia, perinteinen suomalainen jäsenkorjaus, perinteiseen kiinalaiseen lääketieteeseen perustuvat hoidot, reflegsologia ja vyöhyketerapia.

Vaihtoehtohoidot eivät ole arvonlisäverottomia terveyden- ja sairaanhoitopalveluja. Vaihtoehtohoitojen myynnistä suoritetaan arvonlisävero silloinkin, kun palvelun suorittaja on terveydenhuollon ammattihenkilö.

4 Eräät terveyden- ja sairaanhoitoon liittyvät tavarat ja palvelut

4.1 Hoitoon tavanomaisesti liittyvät palvelut ja tavarat

Palvelun antajan hoidon yhteydessä luovuttamista hoitoon tavanomaisesti liittyvistä palveluista ja tavaroista ei suoriteta arvonlisäveroa (AVL 34 § 2 mom). Tällaisia palveluja ja tavaroita ovat esimerkiksi lääkkeet, hoitotarvikkeet, ateriat ja majoitus. Majoituksella tarkoitetaan esimerkiksi leikkauksen jälkeisen toipumisen ajaksi järjestettyä tilapäistä majoitusta, joka on välttämätöntä leikkaukseen liittyvän hoidon kannalta.

Alihankkija, joka hoidon antajan lukuun luovuttaa arvonlisäverollisia palveluja ja tavaroita, suorittaa myynnistään arvonlisäveroa. Esimerkiksi itsenäisen ravintolayrittäjän tulee suorittaa arvonlisäveroa hoidon saajille luovutetuista aterioista. Sillä ei ole merkitystä, veloitetaanko hoidon antajaa vai hoidon saajaa.

Ainoastaan hoitoon tavanomaisesti liittyvien tavaroiden myynti on arvonlisäverotonta. Korkein hallinto-oikeus on katsonut päätöksessään KHO 29.11.2002 T 3146, että apuvälineet eivät ole hoitoon tavanomaisesti liittyviä tavaroita.

KHO 29.11.2002 T 3146

Yhtiön fysioterapiapalvelujen yhteydessä myymiä, hoidon yhteydessä asiakkaiden tarpeiden mukaan yksilöllisesti valmistettuja tukiortooseja eli erikoistukipohjallisia ei pidetty arvonlisäverolain 34 §:n 2 momentissa tarkoitettuina hoidon yhteydessä luovutettavina hoitoon tavanomaisesti liittyvinä arvonlisäverottomina tavaroina, vaan kysymys oli proteeseihin ja apuvälineisiin rinnastettavien tavaroiden myynnistä, josta oli arvonlisäverolain sääntöjen mukaan suoritettava arvonlisäveroa.

Jos palvelun tai tavaran luovuttaa joku muu kuin hoidon antaja, palvelun tai tavaran myynti on arvonlisäverollista. Korkein hallinto-oikeus on katsonut päätöksessään KHO 31.12.1999 T 4151, että sairaalan kanttiinissa tapahtuvasta tavaroiden myynnistä suoritetaan arvonlisäveroa.

KHO 31.12.1996 T 4151

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä harjoitti sairaalassa kanttiinitoimintaa omakustannusperiaatteella. Asiakkaina olivat sairaalan potilaat ja heidän vieraansa. Kanttiinimyynti ei ollut arvonlisäverolain 34 §:n 2 momentissa tarkoitettua hoidon yhteydessä hoitoon tavanomaisesti liittyvien tavaroiden tai palvelujen luovuttamista. Koska myynti suuntautui rajoittamattomaan asiakaspiiriin ja tapahtui muutoinkin arvonlisäverolain 1 §:n 1 momentissa tarkoitetulla tavalla liiketoiminnan muodossa, siitä oli suoritettava arvonlisäveroa.

4.2 Sairaankuljetuspalvelut

Sairaankuljetuspalveluista erityisesti tätä tarkoitusta varten varustetulla kuljetusvälineellä ei suoriteta arvonlisäveroa (AVL 36 § 1 kohta). Arvonlisäverottomuuden edellytyksenä on, että palvelun antajalla on yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukainen lupa sairaankuljetuspalvelun suorittamiseen. Luvan myöntämisen edellytyksenä on, että sairaankuljetuspalvelun antajalla on asianmukainen sairaankuljetusajoneuvo varusteineen. Lisäksi muiden yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa luvan myöntämiselle säädettyjen edellytysten tulee täyttyä.

Sairaankuljetusta varten varustettuja kuljetusvälineitä ovat esimerkiksi ambulanssit ja sairaankuljetukseen varustetut helikopterit. Ambulanssilla ja sairaankuljetukseen varustetulla helikopterilla tapahtuvista kuljetuksista ei suoriteta arvonlisäveroa. Invataksi ei ole sairaankuljetusta varten varustettu kuljetusväline, joten invataksilla tapahtuvista kuljetuksista suoritetaan arvonlisäveroa.

4.3 Tutkimus- ja laboratoriopalvelut

Terveyden- ja sairaanhoitoon liittyvistä tutkimus- ja laboratoriopalveluista ei suoriteta arvonlisäveroa (AVL 36 § 2 kohta). Tällaisia palveluja ovat esimerkiksi erilaiset kokeiden analyysi- ja valvontapalvelut. Arvonlisäverottomuus ei koske ympäristö- ja elintarviketutkimuksia.

Korkein hallinto-oikeus on antanut päätöksen KHO 7.10.1996 T 3120, jossa myydyt palvelut katsottiin arvonlisäverottomiksi tutkimus- ja laboratoriopalveluiksi.

KHO 7.10.1996 T 3120

Kansanterveyslaitoksen toisen valtion viranomaisen tai laitoksen toimeksiannosta suorittamat laboratorio- ja tutkimuspalvelut olivat valtion sisäisinä toimituksina arvonlisäverottomia. Muut laboratoriotutkimukset, jotka kansanterveyslaitos suoritti huumausaineiden ja muiden väärinkäytettyjen aineiden selvittämiseksi päihdehuollon ja terveydenhuollon asiakkaille, olivat arvonlisäverolain 35 §:n 1 momentin 1 lauseessa tarkoitettuja terveyden- ja sairaanhoitopalveluja, joiden myynti oli lain 34 §:n 1 momentin mukaisesti verotonta.

4.4 Hammasproteesit ja hammastekniset työsuoritukset

Hammaslääkärin, hammasteknikon tai erikoishammasteknikon myymistä hammasproteeseista ja niihin kohdistuvista hammasteknisistä työsuorituksista ei suoriteta arvonlisäveroa (AVL 36 § 3 kohta, arvonlisäverodirektiivi 132 artikla 1 kohta e alakohta).

EUT:n tuomiossa asiassa C-401/05 (VDP Dental Laboratory NV) oli kyse Alankomaihin sijoittautuneesta yhtiöstä, joka teetti hammaslääkärien tilauksesta hammasteknisiä töitä, kuten hammasproteeseja, EU:n ulkopuolelle sijoittautuneilla hammasteknikoilla. Yhtiön palveluksessa ei ollut hammasteknikkoja tai hammaslääkäreitä. Tuomiossa katsottiin, että luovuttaessaan hammasteknikoilla teettämänsä hammasproteesit edelleen nämä proteesit tilanneille hammaslääkäreille, yhtiö ei toiminut hammaslääkärin tai hammasteknikon ominaisuudessa. Hammasproteesien myynti oli siten arvonlisäverollinen myynti.

Ainoastaan hammaslääkärin, hammasteknikon tai erikoishammasteknikon myymät hammasproteesit ovat arvonlisäverottomia. Myynnin arvonlisäverottomuuden edellytyksenä on, että myyjä on hammaslääkäri, hammasteknikko tai erikoishammasteknikko. Jos hammasproteesit ostetaan toisesta EU-maasta tai EU:n ulkopuolelta ostajan tulee selvittää, missä ominaisuudessa hammasproteesien myyjä toimii. Jos ostaja ostaa hammasproteesit toisesta EU-maasta myyjältä, joka ei ole hammaslääkäri, hammasteknikko tai erikoishammasteknikko, kyse on yhteisöhankinnasta, josta ostaja suorittaa arvonlisäveron. Jos ostaja ostaa hammasproteesit EU:n ulkopuolelta myyjältä, joka ei ole hammaslääkäri, hammasteknikko tai erikoishammasteknikko, ostaja suorittaa ostosta arvonlisäveron maahantuonnin yhteydessä.

4.5 Elinten myynti

Arvonlisäveroa ei suoriteta äidinmaidon, ihmisveren, ihmiselinten ja ihmiskudoksien myynnistä (AVL 36 § 4 kohta, arvonlisäverodirektiivi 132 artikla 1 kohta d alakohta).

4.6 Lääkäri- ja hammaslääkärikeskusten itsenäisiltä terveydenhuollon ammatinharjoittajilta perimät korvaukset

Lääkäri- ja hammaslääkärikeskuksissa itsenäisinä terveydenhuollon ammatinharjoittajina toimivat terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat ostaa lääkäri- ja hammaslääkärikeskukselta erilaisia palveluja. Sellaisista ammattihenkilöiden lääkäriasemilta ostamista palveluista, jotka käytetään välittömästi terveyden- ja sairaanhoidossa, ei suoriteta arvonlisäveroa (AVL 36 § 5 kohta). Korvaukset, jotka lääkäriasemat perivät ammatinharjoittajilta hallintokustannuksista sekä koneiden ja laitteiden käytöstä ja huollosta, ovat arvonlisäverottomia.

Lääkäri voi esimerkiksi tehdä lääkäriaseman kanssa sopimuksen, joka sisältää oikeuden käyttää hoitohuonetta tiettyinä aikoina sekä laskutus-, ajanvaraus- ja muut hallinnolliset palvelut sekä oikeuden käyttää potilastietojärjestelmää. Lääkäriasema ei suorita sopimukseen sisältyvien palvelujen myynnistä arvonlisäveroa. Arvonlisäverottomuus koskee ainoastaan tavaroita ja palveluja, joita käytetään välittömästi terveyden- ja sairaanhoidossa. Esimerkiksi kirjanpitopalvelut eivät ole välittömästi terveyden- ja sairaanhoidossa käytettäviä palveluja. Lääkärin lääkäriasemalta ostamista kirjanpitopalveluista suoritetaan siten arvonlisäveroa.

Tavaroiden ja palvelujen myynnin arvonlisäverottomuus edellyttää, että sekä myyjän että ostajan on oltava joko yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäinen terveydenhuollon ammatinharjoittaja. Jos palvelun myyjä ei ole yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäinen terveydenhuollon ammatinharjoittaja, suoritetaan palvelun myynnistä arvonlisävero. Esimerkiksi jos itsenäisenä terveydenhuollon ammatinharjoittajana toimiva hammaslääkäri ostaa hammaslääkäritoiminnassa käytettävien välineiden puhdistus- ja sterilointipalvelun muulta taholta kuin yksityiseltä terveydenhuollon yksiköltä tai itsenäiseltä terveydenhuollon ammatinharjoittajalta, sisältää palvelun ostohinta arvonlisäveron.

Myös silloin kun kunta myy edellä tarkoitettuja palveluja yksityiselle terveydenhuollon yksikölle tai itsenäiselle terveydenhuollon ammatinharjoittajalle, palvelun hintaan sisältyy arvonlisävero.

KHO 3.11.2000 T 2779

Arvonlisäverolain 36 §:n 5 kohtaa, jonka mukaan veroa ei suoriteta välittömästi terveyden- ja sairaanhoidossa käytettävistä tavaroista ja palveluista, jotka yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettu terveydenhuollon palvelujen antaja tai arvonlisäverolain 35 §:n 2 kohdassa tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilö tässä toiminnassaan luovuttaa toiselle terveydenhuollon palvelujen antajalle tai terveydenhuollon ammattihenkilölle, ei sovelleta kuntiin. Tämän vuoksi kunnan oli suoritettava arvonlisäveroa hammashoitovälineiden ja –tarvikkeiden vuokrauksesta yksityisille hammaslääkäreille.

5 Arvonlisäveron vähennysoikeus

Arvonlisäverottomien terveyden- ja sairaanhoitopalvelujen myyntiin kohdistuvien hankintojen arvonlisäverot ovat vähennyskelvottomia.

6 Voimaantulo

Tämä ohje tulee voimaan 1.5.2014. Kappaleessa 3.2 käsitellyt työvoiman luovuttamista koskevat yhtenäiset käytännöt tulevat voimaan 1.1.2014.

johtava veroasiantuntija Päivi Taipalus

ylitarkastaja Kati Tamminen